Überleitbogen
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Entlassung
Entlassung geplant am *
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Nach Hause
In eine Kurzzeitpflegeeinrichtung
In eine Pflegeeinrichtung
Verlegung in Rehabilitationsklinik
Sonstige
Krankenhaus/Rehabilitationseinrichtung
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Weitere Kontakte
Gesetzlicher Betreuer
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Hausarzt
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Ort
Beantragte Leistungen
Beantragte Leistungen *
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ambulante Sachleistung (§ 36 SGB XI)
Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI)
Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)
Sind Rehabilitationsmaßnahmen beantragt? *
Ja
Nein
Diagnosen
Pflegebegründende Diagnosen (Text, ggf. ICD):
Hinzufügen
Initialisiere...
Einschränkungen/Schädigungen, die die tägliche Lebensführung und Aktivitäten in besonderem Maß beeinträchtigen (Warum wird personelle Hilfe benötigt?):
Pflegerelevante Informationen
Mobilität
Positionswechsel im Bett (Drehen um die Längsachse, Aufrichten) *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Halten einer stabilen Sitzposition (im Sessel) *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Umsetzen (Transfers) *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs (in der Ebene) *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Körperbezogene Pflegemaßnahmen
Körperpflege
Waschen vorderer Oberkörper *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Waschen des Intimbereichs *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Duschen/Baden *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
An- und Auskleiden Oberkörper *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
An- und Auskleiden Unterkörper *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Ernährung
Essen *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Trinken *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Ernährung parenteral/PEG/PEJ *
Keine, nicht täglich
Täglich, zusätzlich zur oralen Nahrung
Ausschließlich oder nahezu ausschließlich
Ausscheidung
Toilettenbenutzung *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Harninkontinenz *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Stuhlinkontinenz *
Aktivität selbständig möglich, ggf. mit Hilfsmitteln
Aktivität mit geringer, punktueller Hilfe möglich
Aktivität nur mit geringer Eigenbeteiligung; überwiegende personelle Hilfe
Aktivität unselbständig, wird fremdübernommen
Behandlungspflege
Medikation - Personelle Hilfe erforderlich? *
Ja
Nein
Häufigkeit:
Häufigkeit wählen...
1x täglich
2x täglich
3x täglich
4x täglich
mehr als 4x täglich
Injektion - Personelle Hilfe erforderlich? *
Ja
Nein
Häufigkeit:
Häufigkeit wählen...
1x täglich
2x täglich
3x täglich
4x täglich
mehr als 4x täglich
Kognitive Fähigkeiten
Kognitive Fähigkeiten
Zeitliche Orientierung *
Fähigkeit ist vorhanden/unbeeinträchtigt
Fähigkeit ist in geringem Maße vorhanden
Fähigkeit ist größtenteils vorhanden
Fähigkeit ist nicht vorhanden
Verstehen von Sachverhalten und Informationen *
Fähigkeit ist vorhanden/unbeeinträchtigt
Fähigkeit ist in geringem Maße vorhanden
Fähigkeit ist größtenteils vorhanden
Fähigkeit ist nicht vorhanden
Verstehen von Aufforderungen *
Fähigkeit ist vorhanden/unbeeinträchtigt
Fähigkeit ist in geringem Maße vorhanden
Fähigkeit ist größtenteils vorhanden
Fähigkeit ist nicht vorhanden
Mitteilen von Bedürfnissen *
Fähigkeit ist vorhanden/unbeeinträchtigt
Fähigkeit ist in geringem Maße vorhanden
Fähigkeit ist größtenteils vorhanden
Fähigkeit ist nicht vorhanden
Verhaltensauffälligkeiten
Beschreibung der Verhaltensauffälligkeiten (optional)
Sonstiges
Sonstige Informationen (optional)
Abschluss
Datum *
Ausgefüllt von (Signatur) *
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